<2025년 KPF디플로마-AI와 뉴스룸의 미래> 과정 참가 신청서

＊신청서 표지는 모든 내용이 해당 1면을 초과하지 않게 기재하시기 바라며, 작성 후 서명·날인하여 스캔본(PDF)으로 제출하여 주시기 바랍니다.

□ 신청자 정보

기본인적사항
성명	(한글) (여권영문명)			부서	(부서명)		(부서명(영문))
				직위	(직위)		(직위(영문))
연락처	(회사연락처) 000-000-0000			(휴대폰번호) 000-0000-0000			(이메일주소) 0000000@0000.000
소속사	(매체명) (매체영문명) (사업자명) (사업자등록번호) 000-00-00000			생년월일	0000년 00월 00일		주소 (회사)		00도 00시 00로 000
				성별	남 여
학력사항
학교명(대학교 이상)		대학/대학원	전공명			재학/졸업		입학 및 졸업년도(재학 시 재학중 표시)
○○대학교		사회과학대학	사회학			졸업		0000.00 ~ 0000.00
◇◇대학교		콘텐츠대학원	콘텐츠학			졸업		0000.00 ~ 0000.00
□□대학교		경제대학원	경제학			재학		0000.00 ~ 재학중
기타사항
미국 비자 소지여부		해외교육과정 기간(2025년 10월 31일 이전) 내 유효기간이 포함된 비자에 해당되는 경우 비자면제프로그램(VWP) ESTA 상용관광비자(B1/B2) 기타(I-1 등) 미소지

□ 필수 체크리스트 (확인 시 체크)

번호	내용	확인여부(체크)
1	신청자 본인은 지원자격 및 결격사유를 확인하고 참가 신청을 하였으며, 결격사유에 해당하는 경우 심사대상에서 제외되거나 참가자 선정 이후에 해당 사실이 확인되는 경우 선정취소 처리됨을 확인하였습니다.	확인함
2	신청자 본인은 미국 비자 발급에 결격사유가 없음을 확인하였습니다. (범죄경력, 미국 이민법 위반, 적성국가 방문 경력 등)	확인함
3	신청자 본인은 소속 언론사의 허가를 받은 유일한 1人임을 확인하였습니다.	확인함
4	신청자 본인은 공고문의 유의사항 및 본 신청서 상 참가자 의무사항 이행 확약서의 내용을 확인하였습니다.	확인함
5	본 참가 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인하였으며, 지원신청서 상 내용의 허위기재로 인한 책임은 신청자 본인에게 있음을 확인합니다.	확인함

신청자 본인은 <2025년 KPF디플로마-AI와 뉴스룸의 미래> 과정 참가를 신청합니다.

2025 년  8  월    일

신청인                              (직인 또는 서명)

상기 신청자를 한국언론진흥재단의 <2025년 KPF디플로마-AI와 뉴스룸의 미래> 과정 참가 대상자로 추천합니다.

2025 년  8  월    일

대표신청자의 추천인 (대표이사)                              (직인)

한국언론진흥재단 귀중

※ 제출하신 서류는 개인정보보호법 제15조 및 제18조에 의거, 프로그램 참가를 위한 심사 자료의 목적으로만 사용되며 외부유출 및 제3자 제공은 없음을 알려드립니다.

언론경력

□ 경력사항

- 개별 경력에 대한 근무기간을 합산한 전체 언론경력을 기재해주시고, 아래 작성예시를 참고하시어 개별 경력을 기재해주시기 바랍니다.

- 직책이 있는 경우 직책명을 기재해주시기 바라며, 없는 경우 ‘팀원’, ‘부서원’ 등으로 기재해주시기 바랍니다.

- 업무내용은 1줄을 초과하지 않는 범위 내에서 간단하게 작성해주시기 바랍니다.

전체언론경력	00년 00개월
언론사명	부서	직책	근무 기간	업무내용
A일보	사회부	팀원	1900년00월~2000년 00월(총00년00개월)	사회부 기자, 000 기관 출입 및 취재
A일보	산업팀	팀원
A일보	IT팀	팀장
A일보	언론연구소	소장
B방송	미래전략실	실장

□ 경력에 대한 설명 (출입처 및 부서 이동현황, 업무 실적 등을 상세히 기술. 400자 내외)

- 상기 경력사항에 기재한 경력에 대한 설명이 필요한 경우 400자 내외로 작성해주시기 바랍니다.

10pt 맑은고딕 폰트로 작성, 필요시 글자수 및 페이지 수를 초과하여 작성 가능

□ 영어 어학능력평가 성적

- 최근 2년 이내 공인어학성적이 있는 경우 기재한 후 성적표를 제출해 주시기 바랍니다.

소지여부	취득일	영어 공인어학성적 점수	시험종류
O / X	0000.00.00.	2년 이내 영어 공인어학성적 ( )점	TOEIC / TOFEL / TEPS / 기타 ( )

□ 징계이력

- 언론사에 소속되어 징계를 받은 이력이 있는 경우에만 작성해주시기 바랍니다.
(ex. A일보 / 2019.01 / 자체 윤리 위반 / 취재원 대상 허위사실 발언 / 견책)

소속언론사	징계일자	징계내역	징계사유	징계결과

관련실적(전문성)

□ 현 부서와의 관련성 (400자 이상)

- 해당 프로그램이 현재 부서와 어떻게 연관되는지, 또는 신청자의 업무와 연계하여 해당 주제에 대한 관심과 이해 정도를 400자 이상으로 작성해 주시기 바랍니다.

10pt 맑은고딕 폰트로 작성, 필요시 글자수 및 페이지 수를 초과하여 작성 가능

□ 연수 관련 과거 보도내역(비보도 인력일 경우 제작물 또는 업무실적내역)

- 해당 프로그램과 관련된 뉴스보도 기사 및 칼럼, 제작물(영상 등의 형태) 등이 있는 경우 작성해주시기 바랍니다.

- 텍스트물은 PDF 파일 형태로, 영상물은 콘텐츠 파일(또는 다운로드 링크) 및 스크립트를 함께 제출해 주시기 바랍니다.

(제출한 자료는 별도로 편집하지 않습니다. 식별 가능한 크기와 레이아웃으로 구성하여 제출해주시기 바랍니다.)

제목	작성자	보도(제작)일	내용(간략하게)
			보도물(제작물)이 해당표의 칸보다 더 있을 경우, 칸을 추가 후 작성

□ 관련교육 수강 내역

- 프로그램과 관련한 교육 수강내역 등 해당 사항이 있는 경우 작성해주시기 바랍니다.

교육(강좌)명	교육기관명	수강기간	수강내역
		0000.00~0000.00	저서·수상경력이 해당표의 칸보다 더 있을 경우, 칸을 추가 후 작성

□ 연수 관련 저서 및 수상경력

- 프로그램과 관련한 저술 경력(논문·서적) 및 수상경력 등 해당 사항이 있는 경우 작성해주시기 바랍니다.

제목	저자/수상자	출판연도/수상일	내용(간략하게)
			저서·수상경력이 해당표의 칸보다 더 있을 경우, 칸을 추가 후 작성

지원동기 및 향후 활용계획

□ 사업참여목적 및 지원동기 (600자 이상)

- 해당 프로그램 참여 목적 및 지원 동기의 구체적인 내용에 대해 평가합니다.

10pt 맑은고딕 폰트로 작성, 필요시 글자수 및 페이지 수를 초과하여 작성 가능

□ 향후 활용 계획 (600자 이상)

- 해당 프로그램 참가 후 환류 및 확산을 위한 활용 계획(및 결과물)에 대해 평가합니다. (보도 제외)

10pt 맑은고딕 폰트로 작성, 필요시 글자수 및 페이지 수를 초과하여 작성 가능

참가자 의무사항 이행 확약서

사업명

2025년 KPF디플로마-AI와 뉴스룸의 미래

위 신청서에 작성한 내용이 사실임을 확인하고 본 사업에 참가함에 있어 아래 참가자 의무사항 및 참가와 관련한 재단의 규정·지침·참가자 의무사항 등 제반사항을 준수할 것을 확약합니다.

<참가자 의무사항>

NO.	내용
1	해외교육과정 일정을 마친 귀국일로부터 업무일 14일 이내 또는 사업담당자가 별도로 공지한 일정까지 사업 결과보고서(재단 양식 및 분량 준용)를 제출하여야 함
2	교육 참가 이후 참가자의 소속 언론사에서의 주제 공유 및 회의 실시 등 1회 이상의 실적을 수행한 후 해당 내용에 대한 실적 증빙 자료를 지정하는 일자 이전까지 제출하여야 함
3	선발된 참가자는 선발 확정 시 행사 참여를 위한 미국 방문 비자 발급을 하여야 하며, 비자 발급 비용은 자부담 처리함
4	참가자의 개인사유로 인한 단독 일정 변경은 불가능하며, 참가자 개인의 항공편 일정변경은 조기귀국 사유(개인 경조사·발병 등 건강상 위급상황 발생·국가기관 공무집행 업무 발생 등) 발생 외에는 변경이 불가한 사실에 대해 동의함 * 위에 기재된 조기귀국 사유와 같이 불가피한 사안이 발생한 경우에 한해 재단과 협의 후 일정 조정
5	선발된 참가자가 참여 기간 동안 사전에 고지된 일정을 참가하지 않고 무단이탈하는 경우, 또는 본 과정 취지에 어긋나는 사유(일정 중 참가자 소속사 차원의 기타분야 취재 등)가 발생할 경우, 재단이 참가자의 소속 언론사 및 한국언론진흥재단 보고 후 경중에 따라 해당일정의 숙박비·식비·항공료 일할계산분을 환수조치 할 수 있는 사실에 대해 지원자는 동의함
6	지원서류에 허위 사실이 드러난 경우 또는 중요사항을 누락한 경우에는 선정을 취소할 수 있으며, 해당일정의 숙박비·식비·항공료 일할계산분을 환수조치 할 수 있는 사실에 대해 지원자는 동의함
7	참가자는 선발 이후 해당 일정 수행 및 활동에 전념하도록 하여야 하며, 참가자의 소속 언론사가 이에 동의한 것으로 간주함

2025 년  8  월     일

신청인                              (인)

한국언론진흥재단 이사장 귀하

개인정보 처리방침 동의서

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성명, 생년월일, 성별, 사진, 소속사, 부서, 직위, 직책, 경력, 학력, 이메일, 휴대전화번호, 연락처(회사주소․전화),
언론계 활동 경력, 징계내역, 참가계획서, 재직증명서, 어학증명서

지원자는 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

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2025 년  8  월    일

신청인                              (인)