양식	참가지원서 및 계획서 등(붙임1~5)

붙임1		2025 미디어교육 해외연수(벨기에) 참가지원서
학교	한글		직위	한글			사진
	영문			영문
이름	한글		교직경력	년 개월
	영문		미디어교육 경력	년 개월
생년월일			연락처	휴대전화
				E-mail
주소	학교:					전화:
학력	기 간		학 교 명				전 공
	년 월 일부터 년 월 일까지		(대 학)
	년 월 일부터 년 월 일까지		(대학원)
	년 월 일부터 년 월 일까지		(대학원)
본인은 한국언론진흥재단 2025 미디어교육 해외연수 참가를 지원합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명)
상기인을 한국언론진흥재단 2025 미디어교육 해외연수 참가 대상자로 추천합니다. 2025년 월 일 학교장 (직인) 한국언론진흥재단 이사장 귀하

붙임2	자기소개 및 참가 계획서
1. 자기소개 (경력 위주 서술) (400자 이내) <공통 안내사항> - 파란색 글씨는 안내 사항으로 작성 시 삭제해야 함 - 문서 작성 시, ▲까만 글씨 ▲맑은고딕11pt ▲장평 95 ▲자간 –10 ▲들여쓰기 10pt ▲줄 간격 140%로 작성해야 함 - 자기소개 및 참가 계획서가 최대 2장을 넘지 않도록 함
2. 참가 지원 목적 (400자 이내)
3. 참가 결과 활용 방안 및 향후 활동 계획 (800자 이내)

작성자 본인은 상기 기재 내용이 사실임을 확인합니다.

(소속 학교 및 직위)          (이  름)

(인)     서명

붙임3	미디어교육 관련 경력 사항

<작성요령> ※필독요망

- ‘미디어교육’과 관련도 높은 주요 경력 순으로 1개 이상 기재 필수

- 모든 항목은 최근 5년 간(2020년 5월~2025년 4월) 기준

- 항목당 최대 15개까지 기입

- 증빙 가능한 경력 사항 기재 (증빙 서류는 추후 선정자에 한해 제출 필수)

- 기재한 내용과 증빙이 불일치하거나 기준에 맞지 않게 작성된 사항에 대해 모든 책임은 본인에게

있으며, 선정 취소 및 향후 재단 사업 참가에 불이익이 있을 수 있습니다.

□ 한국언론진흥재단 미디어교육 관련 사업 참여 내역(온·오프라인)

사업명	참여기간	내 용

- 재단 사업의 경우, 심사위원, 교원연수(구 교사연수) 강연자, 학습공동체, 교재개발, <미디어리터러시> 기고, 팩트체크 교실만 해당됩니다.

※ 증빙: 수료증, 활동확인서 등

□ 그 외 정부 및 공공기관 미디어교육 관련 사업 참여 내역(온·오프라인)

사업명	참여기간	내 용

- 심사위원, 교원연수(구 교사연수) 강연자, 학습공동체, 수업지도안 및 교재개발, 원고 기고, 관련 행사 및 캠프 참여 등 능동적으로 수행한 경우만 해당(민간기관, 강사파견사업 및 수업 수강 제외)

※ 증빙: 수료증, 활동확인서 등

□ 미디어교육 수업 경력(온·오프라인)

수업명	수업기간	내 용

※ 본인이 직접 수행한 미디어교육 수업 자료 (증빙: 사진, 수업지도안 등)

□ 미디어교육 관련 수상 경력

경력	수상일/출판년도	내 용

※ 증빙: 상장 사본 또는 저자명이 기재된 책 표지 등

□ 교원연수(구 교사연수) 이수

수업명	수업시간*분 단위 기재	이수기관	내 용
뉴스리터러시의 이해	2시간 35분	한국언론진흥재단

- 한국언론진흥재단, 교육청 및 기타 기관을 통한 미디어교육 분야 직무연수 이수 시간 기준

(자율연수 및 찾아가는 교원연수(구 교사연수) 제외)

※ 증빙: 수료증 등

□ 미디어교육사 자격증

급수	해당여부 체크	취득일
미디어교육사 1급
미디어교육사 2급

※ 없을 경우 미기입 (증빙: 자격증 사본)

붙임4	참가자 의무사항 이행 확약서

사업명	2025년 미디어교육 해외연수
위 사업 참가를 위해 제출한 신청서 내용이 사실임을 확인하고, 위 사업에 참가함에 있어 아래 참가자 의무사항 및 참가와 관련한 재단의 규정과 지침 등 제반사항을 준수할 것을 확약합니다. <참가자 의무사항> - 해당 연수 관련 재단 주최 사전교육 · 사후 간담회 참석 - 연수 프로그램 공식 일정 전체 참석 - 2025년 이후 담당 교육시간에 연수에서 배운 미디어교육 방법 활용 - 추후 해당 연수 관련 재단 사업(미디어교육전국대회 사례발표, 교원연수 강연 등) 요청 시 참석 - 결과보고서 작성 (귀국 후 1주 이내 일정별 내용 정리 및 소감 등 참가결과 작성, 제출) 2025년 월 일 (소속 학교 및 직위) (이 름) (인) 서명 한국언론진흥재단 이사장 귀하

붙임5	개인정보 수집 및 이용 동의서

사업명

2025년 미디어교육 해외연수

소속학교	성명	생년월일(8자리)	개인정보 이용 동의 서명

* 후보자 본인의 개인정보만 작성

1. 본인은 <2025 미디어교육 해외연수>와 관련하여 한국언론진흥재단(이하 “재단”)이 가호의 목적으로 나호의 정보를 수집 및 이용하는 것에 대해 동의합니다.

가. 수집･이용목적

- <미디어교육 해외연수> 적격여부 확인, 항공 예약 등 연수 운영과 재단 미디어교육 사업 간 정보 활용 등 정보 공유 등

나. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 계좌번호, 주소, 소속, 연락처, 전자우편주소 등 제출된 정보 일체

2. 초상권 사용 동의 : 재단은 사업에서 촬영된 사진과 동영상을 성과 보고서 제작, 제작물 보관, 사업 홍보 등에 활용할 수 있습니다. 제공자의 초상권은 재단이 의뢰한 업체 이외에 다른 기관에 공개하지 않으며, 재단에서 주최하는 행사 관련 홍보 등에만 활용합니다.

3. 본인은 재단이 제출된 개인정보를 동의서가 작성된 날로부터 3년(참여 제한의 경우 5년)이 경과될 때까지 보유하는데 동의하고, 제1항의 사용목적이 조기 달성된 경우 해당 시점까지 보유하는 것에 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의하지 않으면 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지하고 있음을 확인합니다.

2025년     월     일

한국언론진흥재단 이사장 귀하